患者姓名：

患者年齡：

患者性別： 男 女

患者出生日期：

患者聯系方式：

報告者姓名：

使用藥品名稱： 北京 上海 廣州 深圳 杭州

是否合并用藥： 是 否

不良反應過程描述：

驗證碼：